姓 名：张三

曾用 名：无

出生地：中国 省 上海 市

婚姻状况：已婚

身份证号码：310110000000000007

国籍（如拥有或曾经拥有其他国籍请一并告知）：无

您是否持有美国社会保障号和纳税人ID号？ □有 þ没有

如有，请提供号码：

现居住地址：

上海市浦东新区金桥镇佳林路1000弄1号101室

邮 编：201208

(区号)家庭电话：021-58111111

（区号）单位电话：021-58111111

(区号)单位传真：021-58111111

手机号码：15900000000

E-Mail（请填写本人名下电子邮箱，如无法提供本人名下，请提供非同行人名下电子邮箱；如之前在美国预约网上注册过，烦请告知预约注册邮箱及预约注册密码）：zhangsan@ctrip.com
之前注册过邮箱：zhangsan@ctrip.com,密码：123456

填写离您最近的中信银行地址及邮编：（如您在面试后成功获签，领馆将按此地址将护照邮寄至该中信银行并由您亲自前往该中信银行领取。参考地址：http://bank.ecitic.com/personal/chuguo/50.htm）

中信银行地址：请按照实际需求填写

中信银行邮编：请按照实际需求填写

关于预约面试时间是否有特殊要求（由于面试时间一旦预约成功将无法修改，烦请告知可以参加面试的时间段）？

烦请预约在12/8之前，谢谢。/如果没有请填写“无”

护照签发地： 国 省 市

您是否有护照曾经遗失或者被盗？ □有 þ没有

如有，请提供遗失护照的号码和签发国家：

如遗失，解释遗失原因：

计划抵美日期：16日01月2013年

停留天数：5 天

在美停留期间的住址和邮编（英文）

（团队客人此栏不需填写）

如实填写

没有请填写“无”

支付您行程的个人或组织名（英文）、联系电话、地址、邮编、EMAIL，如是您本人支付请写SELF

如实填写

没有请填写“无”

您是否有同行人？如有请告知其姓名及与您的关系

□有 þ没有

您是否去过美国？ □有 þ没有

如有，请提供最近5次抵美日期（日/月/年）和停留天数：

您是否持有或曾经持有美国驾驶执照？ □有 þ没有

如有，请提供驾驶执照的号码和驾驶执照所属的州：

您是否有获得过美国签证？（包含因公赴美记录） □有 þ没有

如有，请提供以下信息：

1）上一次获得美国签证的日期（日/月/年）和签证号码（右下角红色8位号码）：

2）此次是否申请同类签证？ □是 þ否

3）上一次美国签证是否也在中国申请？ □是 þ否

4）您是否取过十指指纹 □是 þ否

5）您的美国签证是否遗失或被盗?并告知具体时间。 □是 þ否

6）您的美国签证是否被注销或撤销过？并告知原因。 □是 þ否

您是否曾被美国拒签过或在入境时被撤回您的入境申请？ □有 þ没有

如有，请提供拒签时间、地点、签证类型及原因

曾有人在公民或移民服务局为您申请过移民吗

如有，请提供以下信息

姓名 关系 在美身份

您在美国的联系人的名字地址（须注明城市名称）——电话--- 邮编（有则填）---、电子邮箱（有则填）--------------，您与此联系人的关系：———

如没有，请提供您此行要访问的商店、公司或者酒店名字-----、地址（须注明城市名称）-----、电话------、邮编（有则填）------、电子邮箱（有则填）------,如您都无法提供将无法申请签证。（请用英文填写） （团队客人此栏不需填写）

家庭信息（已故也须填写）

姓名

出生日期

（日/月/年）

是否在美国(如在美国请填写在美身份)

父亲

李一

1955-12-08

否

母亲

李二

1953-10-20

否

除父母外，您是否还有其他亲属在美国？ □有 þ没有

如有，请提供以下信息

姓名 关系 在美身份

如实填写

没有请填写“无”

已婚者请填写现任配偶的信息（离异者请填写前任配偶的信息，如丧偶，请填写已故配偶的信息)

姓 名：李三

出生日期：1986-12-08

国 籍：中国

出生地：上海

现居住地：þ同您的地址一致

□同美国的联系地址一致

□不清楚

□其他地址（如选择其他地址，请写明）

离异者请填写以下相关信息：如实填写 /没有请填写“无”

配偶数量：

结婚日期：

当时结婚城市：

离婚日期：

离婚原因：

您的职业：□农业 □艺术工作者 □商业 □通讯 □计算机□饮食业□教育þ建筑业□政府部门□家庭工作者□法律□药品□军事□自然科学 □无业□物理科学□宗教职业□研究员□退休□社会科学□学生□其他

当前工作单位或学校名称（此栏请用英文填写）

如实填写

没有请填写“无”

当前工作单位或学校地址、邮编、电话号码、职务、主管姓名、起至日期

如实填写

没有请填写“无”

您的每月税前工资（在职人员和退休人员需提供）：

如实填写

没有请填写“无”

请简要描述您的工作职责（可能涉及专业术语，建议您用英文填写）

如实填写

没有请填写“无”

本次访美的具体行程，（如您参加我司自由行或团队产品可不提供，如您已有确定的行程请提供往返航班信息、具体到达和离开美国的时间及城市、旅行计划、所经城市、酒店、旅行天数。如您还未定具体行程，请提供计划到达日期、计划在美停留期间以及在美住址、如能知晓邮编请一并提供）如您都无法提供将无法申请签证。（请用英文填写）

如实填写

没有请填写“无”

你是否从属于任何一个专业的、社会或慈善组织？并为其做过贡献或为其工作过？(如有,请详细说明) □是þ否

你有什么专业技能或特殊培训,包括枪械、爆炸物、核、生物或化学经验吗? (如有,请详细说明) □是þ否

你曾经在军队服役吗? (如有,请写明军种，等级，军事特长，时间段等)

□是þ否

你是否曾经服务或参与过准军事性单位、治安团体、造反组织、游击队或暴动组织，或曾经是其成员之一？(如有,请详细说明)

□是 þ否

您是否患有公共卫生的传染性疾病，例如肺结核？(如有,请详细说明)

□是 þ否

您是否有精神上或身体上的紊乱，并对自身或他人的安全或健康造成或可能造成威胁？(如有,请详细说明)□是 þ否

您是否或曾经滥用药物（毒品）或对药物（毒品）上瘾？(如有,请详细说明)

□是 þ否

您是否曾经因违法或犯罪行为被逮捕或判罪，即使事后来获得宽恕、赦免或其他

类似的裁决。(如有,请详细说明)

□是 þ否

您是否曾经违反或共谋违反有关违禁品的法律？(如有,请详细说明)

□是 þ否

您是否计划来美国从事卖淫或非法性交易？在过去10年中，您是否从事卖淫或

组织介绍卖淫的行为(如有,请详细说明)

□是 þ否

您是否曾经参与或意图从事洗钱活动 (如有,请详细说明)

□是 þ否

在美期间，您是否意图从事间谍活动，阴谋破坏，违反出口管制条例或其他任何

非法活动？ □是 þ否

在美期间，您是否意图从事恐怖活动？或您是否曾经从事过恐怖活动

□是 þ否

您是否曾经或计划为恐怖分子或恐怖组织提供经济支持 □是 þ否

您是否是恐怖组织成员或代表 □是 þ否

您是否曾经指使、煽动、从事、协助或以其他方式参与过种族灭绝活动

□是 þ否

您是否从事、指示、煽动、协助或以其他方式参与刑求或虐待他人？

□是 þ否

您是否曾经指使、煽动、从事、协助或以其他方式参与司法外杀戮、政治谋杀或者其他暴力行为 □是 þ否

在担任政府官员期间，您是否曾经负责或直接执行过特定的严重违反宗教自由的行动 □是 þ否

您是否曾经参加移送聆讯或驱逐出境的听证会？ □是 þ否

您是否曾经试图以欺骗或故意造假及其他非法手段自己获取或帮助其他人获取美国签证或任何其他移民福利，或进入美国？ □是 þ否

在最近5年内，您是否曾经缺席过相关遣返或拒绝入境的听证会？□是 þ否

您是否曾经非法逗留，逾期不归（超出移民官准许的逗留时间）或有其他违法美国签证条款的行为？ □是 þ否

您是否曾经拒绝把身为美国公民但身处美国国外的子女的监护权移交给美国法庭判定享有监护权的人？(如有,请详细说明)□是 þ否

您是否曾经违反法律法规在美国进行投票？(如有,请详细说明)□是 þ否

您是否曾经以逃脱为目的而放弃美国公民身份？(如有,请详细说明)

□是 þ否

您是否曾经在1996年11月30日以后以学生身份（F类签证持有人）到美国的公立小学或公立中学就读而没有向学校补偿费用？ □是 þ否

您近五年内拜访过的国家名称，逗留的时间。（具体到出入境时间）

如实填写

没有请填写“无”

就职情况（列出其他雇主，目前公司工作不满5年的，请填写之前的工作单位名称、地址、电话、职务、主管姓名、起止日期）

退休人员和自由职业者也需要填写，如记不得主管的全名，可填X先生/小姐

教育情况（列出你所有读过的教育机构的信息，包括职校，但不包括小学）